美国化学安全危险调查局发布最后报告进致命爆炸和大火Dilion磨坊康布里亚干玉米厂
上头2017年5月爆炸并致命受伤5名雇员并严重伤害14事件还最终摧毁设施,造成超过1 500万美元财产损失
致命事件
2017年5月31日夜间 工厂正常运营期间 员工们在厂内局部闻到烟味调查烟源并判定它可能位于一楼一楼数名雇员在调查磨机处理设备时听到爆炸声并看到旋转裂缝设备卸载管道冒火
雇员开始撤离并试图用收音机通知其他雇员紧急情况,但冲突性无线电通信与消息混淆火通过互连灰尘收集系统扩散过程设备,导致部分灰尘收集设备爆炸
二次爆炸随后在整个设施内发生离观察火力不近的雇员不知道紧急情况和爆炸前需要撤离。
CSB主席Steve Owens表示,Didion可怕的悲剧更加严重, 原因是磨坊设备设计缺乏重要保障, 设施内缺少工程控件,Didion安全文化差, 安全问题领导力不足,
因果:流程设备内可燃玉米灰
CSB确定灰尘爆炸原因并倒塌楼点火处理设备内可燃玉米粉尘转多次爆炸
CSB报告强调Didion不承认整个研磨过程可燃灰尘构成的危险结果是Didion不理解或处理易燃灰尘危险
CSB调查发现,促成伤害严重性的一个关键因素是Didion没有评估火灾风险和防火个人防护设备需求正因如此,Didion没有向厂内雇员提供个人防护设备,其中有些工伤,包括一些致命伤
CSB调查进一步发现公司未能调查厂前事件并落实纠正措施防止复发尽管前几起大火,但没有采取有效纠正措施防止再次发生大火。
CSB调查发现数个问题 加深事件的严重性 Cruz Redman代理包括危险识别缺失 工程控制失灵 安全管理系统失灵 减轻易燃灰尘危害
安全规程不足也有故障
CSB报告确定安全规范不足,覆盖可燃灰尘操作
职业安全卫生局管理可燃灰尘危险的某些方面,OSHA没有一个支配性标准管理可燃灰尘带来的危险结果是,Didion不需要实施安全管理系统,例如其他高度危险材料所需要的安全管理系统。
鉴此CSB向Didion、Nifa国家消防协会和OSHA发布十多条建议
CSB推荐Didion开发可全面燃灰尘安全程序包括变化管理、安全信息管理、散装灰尘管理、审计管理、事件调查、灰尘危险分析、个人防护设备及应急准备
CSB还建议OSHA为处理可燃灰尘的行业制定国家规范,并在设施发现可燃灰尘危险时增加后续检查类似地,CSB正呼吁国家防火协会更新可燃尘标准,以包括对灰尘危险分析、事件调查和管理变化的更全面的要求
陪审团判官Dition官员致命爆炸
10月13日 威斯康星州麦迪逊判定当前和前DidionMilring官员Cambria设施爆炸案2017年5月工作场所安全、环境、欺诈和妨碍司法收费
- DidionMilling操作副总裁德里克·克拉克并阻扰OSHA调查玉米厂爆炸案,
- 前DidionMilling食品安全主管肖恩梅斯纳并密谋阻扰并误导OSHA, 因为他在编译Didion使用卫生记录跟踪清理完成
- 陪审团还宣告前DidionMilring环境管理员无罪詹姆斯列兹指控伪造环境记录并密谋编造假报表和阻扰代理程序
判决将在稍后日期执行
公司临Τ10月协议求情协议 联邦控件员工伪造记录多年 导致致命尘爆
Didion协议支付100万美元的罚款 外加1 025万美元
